糖尿病作為一種需要長期管理的慢性疾病,患者常因疾病管理意識不足、管理周期漫長等因素,導致治療依從性下降,“出院即失管”成為糖尿病管理過程中的常見難題。針對這一現象,西北大學附屬醫院·西安市第三醫院內分泌科積極作為,構建全鏈條隨訪服務體系,為糖尿病患者帶來了福音。
全鏈條服務 延伸健康管理
西安市第三醫院內分泌科將院內診療與家庭健康管理緊密結合,打造全周期、多維度的健康管理模式。在患者住院期間,科室強化疾病教育,不僅讓患者明確糖尿病的危害,還提供簡便有效的控糖方法。患者出院后,科室將管理服務延伸至家庭,確保健康管理不斷檔,成效顯著。
內分泌科在劉萍主任與司璐護士長的帶領下,組建了一支協同管理團隊,成員包括二線醫生、主管醫生及專科護士。團隊分工明確、配合默契:主任負責統籌診療方向,為患者的治療制定科學合理的規劃;護士長協調護理資源,保障護理工作的順利進行;醫生專注于病情管理,密切關注患者的病情變化;專科護士則提供用藥、飲食及運動等日常控糖指導,保障患者出院后管理的延續性,讓患者在出院后也能得到專業、細致的照顧。

特色“控糖營” 滿足個性需求
為滿足患者的個性化需求,西安市第三醫院內分泌科建立了20余個“控糖營”。通過微信MMC平臺,科室實時更新健康知識,為患者提供一個在線交流與答疑的平臺。患者無需頻繁往返醫院,在家就能獲取最新的健康資訊,與醫生和其他患者交流經驗、互相鼓勵。這種模式不僅減少了患者的奔波之苦,還增強了患者疾病管理的信心,讓患者在控糖之路上不再孤單。
三大特殊群 精準服務患者
除了“控糖營”,科室還根據臨床需求新建立了三大特殊管理群,為不同類型的患者提供精準服務。
動態血糖管理群:該群實現了實時遠程監測血糖波動,能夠及時發現隱匿性低血糖與高血糖。醫生可以根據監測報告及時解讀病情,并遠程調整治療方案,真正實現了“指尖上的管理”,讓患者在家就能享受到專業的醫療服務。
1型糖尿病患者專屬群:針對1型糖友的特殊需求,科室拍攝了胰島素注射及胰島素泵植入視頻,指導患者如何正確使用胰島素泵及進行皮膚管理。通過這種精細化的管理模式,為1型糖尿病患者提供了更加專業、貼心的服務。
糖尿病足管理群:為足病高風險患者建立檔案,進行專項教育和預防指導。通過降低截肢風險,及時解決患者的足病問題,并指導患者如何正確護理,有效提高了患者的生活質量。
推進智能管理 提升服務品質
與此同時,科室大力推進國家標準化代謝性疾病管理中心(MMC)的門診智能管理。通過患者數據互聯互通,患者可以享受一站式、標準化的復診隨訪服務。這種智能管理模式不僅提高了醫療效率,還為患者提供了更加便捷、高效的醫療服務體驗。
自該模式運行以來,患者出院后的治療依從性、血糖達標率及滿意度均大幅提升。西安市第三醫院內分泌科將繼續秉承“以患者為中心”的理念,不斷創新服務模式,讓優質的醫療服務突破圍墻,為糖尿病患者打造一條充滿溫馨的控糖之路。
編輯:齊少恒
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