6 月 25 日消息,美國國家運輸安全委員會(NTSB)于當(dāng)?shù)貢r間 24 日公布了波音 2024 年 1 月阿拉斯加航空“艙門脫落事故”的最新調(diào)查結(jié)果。
NTSB 認(rèn)定,波音公司在制造流程中對員工培訓(xùn)和指導(dǎo)不足、聯(lián)邦航空管理局(FAA)監(jiān)管不力共同導(dǎo)致了此次事故的發(fā)生。
去年 1 月,阿拉斯加航空一架波音 737 MAX 9 型客機(jī)在起飛后約 6 分鐘就發(fā)生了機(jī)艙(內(nèi)嵌式應(yīng)急門)門塞脫落,當(dāng)時飛行高度達(dá) 14830 英尺(IT酷哥注:約 4520 米)。
此次事故導(dǎo)致機(jī)身出現(xiàn)了一個約 61×122cm 的破洞,機(jī)上 177 名乘客(含 3 名嬰兒及 4 名無人陪伴未成年人)中 7 名乘客及 1 名空乘輕傷、艙內(nèi)急速失壓致氧氣面罩脫落、多部手機(jī)等物品被吸出機(jī)外。
美國國家運輸安全委員會歷經(jīng) 17 個月的調(diào)查后發(fā)現(xiàn),事發(fā)客機(jī)在組裝過程中進(jìn)行維修時,固定門塞的 4 枚螺栓被拆除后未重新安裝,而這一問題此前已經(jīng)被曝出。
該艙門塞于 2023 年 9 月 19 日在波音倫頓工廠被拆除以修復(fù)鉚釘損傷,但重新安裝時未裝回螺栓。實驗室分析證實,工作人員當(dāng)時哪怕是只裝 1 顆螺栓,也能避免此次事故的發(fā)生(指艙門脫落)。
調(diào)查人員表示,在事故發(fā)生前的 154 趟飛行中,上述門塞一直在逐漸向上移動,直到事故發(fā)生。
責(zé)任認(rèn)定波音公司:
24 人艙門操作團(tuán)隊中僅 1 人接受過艙門拆除培訓(xùn)(巧的是當(dāng)時他正好在休假)
未建立規(guī)范流程記錄部件拆卸 / 重裝操作
現(xiàn)場文件記錄缺失,操作人員身份不明
員工反映“工作節(jié)奏過快導(dǎo)致難以避免錯誤”
FAA 失職:
一年 50 多次審計缺乏明確標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)致未發(fā)現(xiàn)波音制造流程系統(tǒng)性缺陷
五年后銷毀歷史檢查記錄
后續(xù),波音及供應(yīng)商 Spirit 將為新機(jī)增添防脫落安全繩,預(yù)計 2026 年完成認(rèn)證并加裝至新機(jī),舊機(jī)型將通過服務(wù)通告改裝。另外,波音還將新設(shè)質(zhì)量高級副總裁職位。
FAA 也將強(qiáng)化其監(jiān)管力度,例如將 737 MAX 月產(chǎn)量限制在 38 架、安全審核員從 34 人增至 55 人;FAA 還要求航空公司 25 小時內(nèi)駕駛艙語音記錄(CVR)。
NTSB 主席詹妮弗?霍曼迪(Jennifer Homendy)表示:“我對 FAA 在整個過程中的所作所為有很多疑問。在確保航空安全方面,F(xiàn)AA 本應(yīng)是最后一道防線?!?span style="display:none">LFK28資訊網(wǎng)——每日最新資訊28at.com
波音 CEO 凱利?奧特伯格(Kelly Ortberg)表示將全面落實整改,F(xiàn)AA 稱已“根本性改變監(jiān)管方式”,最終調(diào)查報告將于數(shù)周后公布。
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