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什么是大病醫(yī)療？（大病醫(yī)療報(bào)銷辦法及其條件明細(xì)）

來源：責(zé)編：時(shí)間：2023-08-24 20:28:39 瀏覽量：378

導(dǎo)讀一位來自甘肅、在新疆工作的張先生因患了惡性腫瘤，在工作地新疆的醫(yī)院就診。我們知道癌癥這種大病治療費(fèi)用很高，這位張先生也不例外，住院治療花費(fèi)約38萬元，經(jīng)過結(jié)算，發(fā)現(xiàn)只能用醫(yī)保報(bào)銷2萬元。這也就意味著患者自己要拿出3

一位來自甘肅、在新疆工作的張先生因患了惡性腫瘤，在工作地新疆的醫(yī)院就診。

我們知道癌癥這種大病治療費(fèi)用很高，這位張先生也不例外，住院治療花費(fèi)約38萬元，經(jīng)過結(jié)算，發(fā)現(xiàn)只能用醫(yī)保報(bào)銷2萬元。

這也就意味著患者自己要拿出36萬元出來。

現(xiàn)在大部分普通家庭恐怕也無法簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單拿出這么大一筆錢，更何況張先生家境非常困難，這么大一筆錢，根本拿不出來，張先生的女兒只好向醫(yī)院求助。

醫(yī)院負(fù)責(zé)人員發(fā)現(xiàn)患者家庭情況，是符合貧困戶標(biāo)準(zhǔn)的，而且，張先生這種情況可以用大病醫(yī)療進(jìn)行再報(bào)銷，到時(shí)候可以省下一大筆錢——

按照當(dāng)?shù)匾?guī)定，貧困人員可報(bào)銷比例達(dá)到85%。

幾番周折，在所有手續(xù)辦理完畢之后，張先生最后報(bào)銷了30.8萬元，自己花費(fèi)為7.7萬元。

一、大病醫(yī)療是什么

原來醫(yī)保里還有大病醫(yī)療，怎么用？

大病醫(yī)療是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。

我們先來說說基本的醫(yī)保。

我國的醫(yī)保分為兩個(gè)大的體系：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障的是城鎮(zhèn)居民中的職工（在職人員及退休人員）。

保費(fèi)由職工自己承擔(dān)一部分，公司承擔(dān)一部分。

（城鎮(zhèn)中的個(gè)體戶或靈活就業(yè)人員也可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但需要自費(fèi)加入。）

通常來說此種醫(yī)保的報(bào)銷比例是最高的一種，相應(yīng)的保費(fèi)也比較高，需要按月繳納。

像我們這些在企業(yè)上班的，就是交的職工醫(yī)保，每個(gè)月都交一點(diǎn)錢，享受的是職工醫(yī)保保障。

像我的父母在老家，他們參加的就屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，保障的是城鄉(xiāng)居民中的未就業(yè)人員（如老人、兒童等），由個(gè)人自愿參加。

保費(fèi)由個(gè)人自費(fèi)，政府也會(huì)給予補(bǔ)助，繳費(fèi)情況多數(shù)地區(qū)為一年期繳費(fèi)，交一年保一年，有些地區(qū)會(huì)將少兒醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保涵蓋在內(nèi)。

住院治療的時(shí)候能夠報(bào)銷一定比例，但是總體來說低于城鎮(zhèn)職工。

醫(yī)保是我國基本醫(yī)療保障制度，使人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障。但有一點(diǎn)我們也要知道，一旦遇到大病，醫(yī)保的支付只能說的上是杯水車薪，巨額的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然是一個(gè)難以解決的問題，往往一個(gè)人得了大病，全家都陷入困境。

所以國家展開了大病醫(yī)療保障：在經(jīng)醫(yī)保報(bào)銷后，規(guī)定個(gè)人自費(fèi)部分超過起付線即可進(jìn)行二次報(bào)銷，實(shí)際報(bào)銷不低于一定比例（一般為50%），按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。

可以說這是一項(xiàng)特別實(shí)用的惠民政策，國家的目的就是要切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

原來醫(yī)保里還有大病醫(yī)療，怎么用？

經(jīng)常會(huì)有人來咨詢我醫(yī)保相關(guān)問題，其中就有大病醫(yī)療需不需要額外交費(fèi)啊，哪些病能用這個(gè)保險(xiǎn)啊這樣的問題。

作為保險(xiǎn)評(píng)測(cè)專家，不才，對(duì)社保這方面也比較了解，今天跟大家說說大病保險(xiǎn)怎么用。

當(dāng)然，希望大家永遠(yuǎn)不要用上這個(gè)保險(xiǎn)。

二、大病醫(yī)療怎么報(bào)銷

首先明確一點(diǎn)，大病醫(yī)保是在醫(yī)保里面的，不需要額外繳費(fèi)，你可以理解為一年醫(yī)保繳費(fèi)300，其中的50元是用來交大病醫(yī)療的。

所有參加醫(yī)保者，全部納入大病醫(yī)療保障。

其次，它并不是針對(duì)某些特定重大疾病的，而是以醫(yī)療費(fèi)用為界定標(biāo)準(zhǔn)。以前新農(nóng)合是以病種為保障的，包括先天性心臟病等。

從2015年起，逐步取消按病種補(bǔ)償政策，采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償，所以現(xiàn)在大部分地區(qū)都是按照治療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)了。

參保人就診時(shí)發(fā)生了大額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過基本醫(yī)保報(bào)銷之后，自費(fèi)的部分超過標(biāo)準(zhǔn)可以用大病醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行“二次報(bào)銷”，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)有可能是5萬元，也有可能是1萬元。

原因是每個(gè)地區(qū)政策不同，而且也會(huì)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)。

這里沒辦法把全國標(biāo)準(zhǔn)都一一列舉出來，但是可以告訴大家一個(gè)方法：撥打你當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心的電話，你會(huì)問到最新、最準(zhǔn)確的信息。（不知道號(hào)碼的打114查詢）

其實(shí)大病醫(yī)療并不僅僅屬于社保，也有商業(yè)保險(xiǎn)的成分。

不像醫(yī)保的基本醫(yī)療那樣，由國家為我們兜底，用醫(yī)保基金支付。

大病醫(yī)療其實(shí)是由保險(xiǎn)公司承保的。

它的流程是這樣的：相關(guān)部門制定大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例等基本要求后，通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，就以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧。

像上文舉的例子，30多萬的報(bào)銷款就是由某保險(xiǎn)公司支付的。

下面我們分別從居民醫(yī)保和職工醫(yī)保兩個(gè)方面來看看大病醫(yī)療是如何報(bào)銷的。

三、報(bào)銷條件是什么

只要參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，就診治療產(chǎn)生的費(fèi)用符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，就能夠用大病醫(yī)療。

也就是說只要你能用醫(yī)保報(bào)銷，超過了大病醫(yī)療的起付線，也能用大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

需要注意的是不在大病醫(yī)保的報(bào)銷范圍內(nèi)的情況，例如廣州就規(guī)定以下情況等不屬于醫(yī)保基金支付范圍：

應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

因本人違法造成傷害的等。

四、具體能報(bào)銷多少錢

大部分情況是會(huì)給醫(yī)保報(bào)銷后的自費(fèi)部分設(shè)立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，超過標(biāo)準(zhǔn)就按照一定比例報(bào)銷，整體報(bào)銷比例都在60%左右，如果是貧困戶低保戶等報(bào)銷比例還要高一點(diǎn)。

由于各地政策不一樣，報(bào)銷比例和報(bào)銷流程也會(huì)不一樣，我們以具體的例子來看看。

廣州老趙-城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

針對(duì)廣州居民醫(yī)保的大病醫(yī)療，《廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》是這樣規(guī)定的：

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對(duì)應(yīng)的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分由大病保險(xiǎn)資金支付60％；全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付90％。

廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病醫(yī)療是有限額的，參保年度最高限額是40萬元，參保2年以上則提高至45萬元。

假設(shè)老趙生病住院，在醫(yī)保報(bào)銷之后還需要自費(fèi)10萬元，那么10萬減去大病醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)1.8萬后還剩下7.2萬，我們假設(shè)這7.2萬元都在醫(yī)保范圍內(nèi)（下文同）這7.2萬是可以按照比例報(bào)銷的。

具體報(bào)銷60%，算下來也就是43200元。

小結(jié)：原本需要自費(fèi)的10萬元，由大病醫(yī)療報(bào)銷了43200元，老趙自費(fèi)56800元。

北京老張-城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（低保戶）

根據(jù)北京市醫(yī)療保障局、北京市財(cái)政局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保障的通知》，北京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保障實(shí)行城鄉(xiāng)一體、待遇一致，也就是按年度結(jié)算，與職工醫(yī)保報(bào)銷比例一樣，但是起付線要比職工醫(yī)保低：職工醫(yī)保大病欺負(fù)標(biāo)準(zhǔn)是39525元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)低一點(diǎn)，為30404元。

報(bào)銷比例一樣，5萬元以內(nèi)報(bào)銷60%，5萬元以上報(bào)銷報(bào)銷70%。

北京城鄉(xiāng)居民最低生活保障人員、生活困難補(bǔ)助人員、城鄉(xiāng)低收入救助人員、特困供養(yǎng)人員和低收入農(nóng)戶等困難人員，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，各費(fèi)用段支付比例分別再提高5個(gè)百分點(diǎn)。

也就是低保之類的貧困人員只要自費(fèi)超過15202，5萬元以內(nèi)報(bào)銷65%，5萬元以上部分報(bào)銷75%。

老張?jiān)卺t(yī)院住院治療，經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷之后自己還需自費(fèi)10萬元，原本他的報(bào)銷流程是這樣的：10萬元減去標(biāo)準(zhǔn)30404剩下69596元，這69596元可以按照比例報(bào)銷。5萬元以內(nèi)的費(fèi)用報(bào)銷60%也就是3萬，5萬元以上的部分19596報(bào)銷了70%也就是13717。總共報(bào)銷了43717，老張自費(fèi)56283元。

但是老張是低保戶，所以標(biāo)準(zhǔn)減半，30404變?yōu)?5202，10萬元減去這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)剩下84798都能用大病醫(yī)療來結(jié)算報(bào)銷。

5萬元的部分報(bào)銷65%也就是32500元，5萬元以上報(bào)銷75%也就是26098元。

小結(jié)：原本需要自費(fèi)的10萬元，由大病醫(yī)療報(bào)銷了58598元，老張自費(fèi)41402元。

北京老王-職工醫(yī)保

老張的朋友老王交的是職工醫(yī)保，老王不幸患上大病住院治療，在扣除醫(yī)保報(bào)銷之后，個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用還有10萬元。

那么按照職工醫(yī)保大病醫(yī)療來看，10萬元減去標(biāo)準(zhǔn)39525剩下的60475元可以進(jìn)行二次報(bào)銷。

根據(jù)北京市職工醫(yī)保大病醫(yī)療來看：

原來醫(yī)保里還有大病醫(yī)療，怎么用？

5萬元以內(nèi)的報(bào)銷60%，報(bào)銷了3萬元，5萬元以上報(bào)銷70%，也就是10475的70%為7332元。

小結(jié)：原本需要自費(fèi)的10萬元，由大病醫(yī)療報(bào)銷了37332元，老王自費(fèi)62668。

寫在最后

大病醫(yī)療在原本的基礎(chǔ)保障上又加了一道保障，但是它的局限性其實(shí)跟基本醫(yī)保是一樣的，對(duì)一些不在保障范圍內(nèi)的，例如進(jìn)口藥、特效藥等大部分情況下沒作用。

畢竟是“保”不是“包”，所以很多情況下還是需要配置一份商業(yè)保險(xiǎn)，以此加強(qiáng)我們對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的支付能力。

但是社會(huì)醫(yī)保是最最基礎(chǔ)的，一定要買。

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